KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) uyarınca KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

İşbu başvuru ile ilgili başvuru sahibinin tanımlanabilmesi ve talebin niteliğine göre kurum içerisinde gerekli araştırmaların yapabilmesi için aşağıda yer alan bilgilerin tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bununla birlikte aşağıda yer alan bilgileriniz, sizden, başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizi inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını size iletmek amacıyla talep edilmektedir. Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında 10.03.2018 tarihli Tebliği md. 4/2 uyarınca başvuruların Türkçe olarak yapılması gerekmektedir; aksi halde başvuru hiç yapılmamış sayılır.

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ OLAN BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİĞİ VE İLETİŞİM BİLGİLER

Adı/Soyadı : …………………………………………………………

TC Kimlik Numarası : …………………………………………………………

Elektronik Posta Adresi : ……………………………………………………….

Cep Telefonu : ………………………………………………………..

Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İşyeri Adresi:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

II. KURUMUMUZ İLE OLAN İLİŞKİNİZ

[ ] Çalışan [ ] Eski Çalışan

[ ] Ziyaretçi

[ ] Diğer: ………………………

(çalışanlar için) Bağlı Olduğunuz Departman : ………..…………………………….

(eski çalışanlar için)Ayrıldığınız Departman : ………..…………………………….

(ziyaretçiler için) Ziyaret Ettiğiniz Birim : ………………………………………

Ziyaret Sebebiniz : ……………………………………….

III. TALEP KONUSU

[ ] 1- Kurumunuzun hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

*KVKK Madde 11/1,a

[ ] 2- Eğer Kurumunuz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında

bilgi talep ediyorum.

KVKK Madde 11/1,b

[ ] 3- Eğer Kurumunuz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

KVKK Madde 11/1,c

[ ] 4- Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

KVKK Madde 11/1,ç

[ ] 5- Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirtiniz ve doğruluğunu teyit edici belgeleri ekte gönderiniz.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

KVKK Madde 11/1,d

[ ] 6- Kişisel verilerimin KVKK’nın yedinci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde

silinmesini [ ] veya yok edilmesini [ ] istiyorum.

Yapılmasını istediğiniz işlemin kutucuğunu işaretleyiniz. KVKK Madde 11/1,e

[ ] 7- Talep No. 5’te eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğümü belirttiğim kişisel

verilerimin aktarılmış ise aktarılan üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.

KVKK Madde 11/1,f

[ ]8- Talep No. 6’da talep ettiğim işlemin, kişisel verilerimin aktarılmış ise aktarılan üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.

KVKK Madde 11/1,f

[ ] 9- Kurumunuz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum

Analize konu olduğunu düşündüğünüz kişisel verinizi ve analiz sonucunu belirtiniz:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

* KVKK Madde 11/1,g

[ ] 10- Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın

giderilmesini talep ediyorum.

Zararın hangi kişisel verinizle ilgili ortaya çıktığını belirtiniz ve zararı doğrulayıcı/destekleyici (mahkeme kararı, kurul kararı, fatura vb) belgeleri ekte gönderiniz.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

* KVKK Madde 11/1,ğ

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda Kurumunuza yapmış olduğum başvurumun KVKK madde 13 uyarınca değerlendirilerek tarafıma;

[ ] elektronik posta yoluyla

[ ] tebligat adresime fiziki posta yoluyla gönderilerek bilgi verilmesini rica ederim. Ad/Soyad :

İmza :